клуб заведен 16-12-2003
постоянные читатели [8]
almaz, kinder-surpris, LV, marinatan, Аленький Цветочек, Альбомка, Ква-кВася, РЫЖЕЕ ЧУДО
almaz, kinder-surpris, LV, marinatan, Аленький Цветочек, Альбомка, Ква-кВася, РЫЖЕЕ ЧУДО
цитатник:
- • лента
клуб:
06-10-2004 15:48 almaz » Стандарты ультразвукового исследования в первом триместре беременности
Общая часть
Совершенствование и широкое внедрение в клиническую практику современных методов оценки состояния и развития плода позволили значительно улучшить диагностику и выбор оптимальной акушерской тактики с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Среди многочисленных методов наибольшее практическое значение в настоящее время имеет ультразвуковое исследование. Неинвазивность и безвредность УЗИ, его высокая информативность способствовали тому, что эхография стала одним из ведущих методов исследования в акушерстве.
Одним из основных направлений ультразвуковой диагностики в акушерстве является исследование в ранние сроки беременности. Однако, использование ультразвукового скрининга в первом триместре беременности до 10 недель с экономической и практической точек зрения не оправдано, кроме того, нельзя полностью исключить возможное неблагоприятное влияние УЗ как физического фактора на процессы эмбриогенеза и развития беременности в целом. Поэтому УЗИ в первом триместре беременности до 10 недель проводится строго по показаниям:
осложненное течение беременности (угроза прерывания, кровянистые выделения),
подозрение на неразвивающуюся и внематочную беременность,
перенесенные инфекционные заболевания и воздействие тератогенных факторов,
миома матки, новообразования яичников,
сочетание внутриматочного контрацептива и беременности,
отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (невынашивание беременности).
При УЗИ в ранние сроки следует стремиться к минимально возможной экспозиции на одном определенном участке.
В ходе УЗИ в первом триместре беременности осуществляют:
Установление маточной беременности на основании визуализации плодного яйца с эмбрионом или без эмбриона в полости матки.
Биометрию (средний внутренний диаметр плодного яйца, копчиково-теменной размер эмбриона) - КТР.
Оценку жизнедеятельности эмбриона (сердечная деятальность, двигательная активность).
Определение локализации хориона и исключение его патологии.
Изучение экстраэмбрионарных образований.
Исследование анатомии эмбриона/плода.
Оценку внутреннего зева.
Визуализацию стенок матки и придатков.
У пациенток с регулярным менструальным циклом в ультразвуковом заключении используется акушерский срок беременности (по первому дню последней менструации).
Установление маточной беременности
Для проведения трансабдоминального сканирования в ранние сроки используется стандартная методика "наполненного мочевого пузыря" Для ультразвукового исследования плода чаще используются линейные и конвексные датчики с частотой 3,5 - 5 МГц.
Диагностика маточной беременности возможна при акушерском сроке
5 - 6 недель, т.е.когда задержка менструаций при регулярном менструальном цикле составляет 1 неделю и больше.
Плодное яйцо - анэхогенное образование округлой формы в верхней трети полости матки, при беременности 5 - 6 недель его средний диаметр 5 - 7 мм, оно окружено венчиком повышенной эхогенности.
Эмбрион визуализируется с 7 недель беременности в виде высоко- эхогенной линейной структуры в полости плодного яйца. Использование трансвагинальной эхографии позволяет обнаружить плодное яйцо и эмбрион значительно раньше: плодное яйцо визуализируется при 2-3 дневной задержке менструаций, т.е. с 4-5 недель акушерского срока, его диаметр при этом составляет 2-4 мм. С 5 недель визуализируется эмбрион - гиперэхогенная линейная структура 3мм. Исследование осуществляется при опорожненном мочевом пузыре.
Следует помнить, что отсутствие эхографического изображения плодного яйца в полости матки при задержке менструации в 1 нед, не позволяет окончательно исключить наличие беременности малого срока. Повторное исследование через 3-4 дня прояснит все вопросы. Поэтому клиницисты, направляющие беременых на исследование, должны быть осведомлены об ограничениях метода и оценивать результаты только в комплексе с другими методами исследования и клиническими симптомами.
Биометрия в ранние сроки
При неосложненной беременности достаточно ограничиться измерением среднего внутреннего диаметра плодного яйца и КТР эмбриона. Измерение размеров матки (длина, передне-задний размер, ширина) имеют значение при гипоплазии матки, кроме того, индивидуальные параметры этих показателей очень велики.
При продольном сканировании измеряют длину и передне-задний размер плодного яйца, ширину - при поперечном сканировании (Рис. 1). Все измерения проводят строго по внутрен- нему контуру. Из 3-х полученных численных значений вычисляют средне-арифметическое, оно и является средним внутренним диаметром плодного яйца. Ошибка составляет ± 6 дней.
КТР (копчиково-теменной размер). Для его измерения необходима четкая визуализация эмбриона. Измеряется максимальная длина эмбриона от его головного конца до копчика в момент максимального разгибания (Рис. 2). Ошибка при этом не превышает ± 3 дня. Измерения повторяют трехкратно, за истинное значение принимают максимальное значение (можно среднее арифметическое). Для определения срока беременности по полученным результатам пользуются разработан- ными нормативами или формулами, заложенными в програмное обеспечение.
Оценка жизнедеятельности эмбриона
Признаки жизнедеятельности эмбриона: сердечная деятельность и двигательная активность. Двигательная активность появляется после 7 недель беременности (сначала слабые и единичные, непродолжительное время, затем сгибательные и разгибательные движения эмбриона, позже - движения конечностей и наконец - генерализованные движения. Периоды двигательной активности сменяются периодами покоя.
Регистрация сердечной деятельности возможна с 6 нед беременности (трансвагинально - с 5 недель). Рекомендуется использовать М-метод или допплеровский режим. Оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС) эмбриона. Последняя постепенно возрастает от 110 - 130 уд/мин в 6 - 8 нед до 200 в 9 - 10 нед. Значения ЧСС эмбриона важны для прогнозирования дальнейшего течения беременности в первом триместре. Так, ЧСС 100 уд/мин и менее после 9 нед - неблагоприятный признак. Согласно этому критерию с высокой чувствительностью и специфичностью можно прогнозировать самопроизвольный аборт. ЧСС эмбриона менее 85 в сроке 5 - 8 недель - крайне неблагоприятный признак. Необходимо подтверждать нарушения ЧСС эмбриона в динамике с интервалом в несколько дней для исключения возможного влияния особенностей развития парасимпатической нервной системы.
При сомнении в признаках жизнедеятельности эмбриона до 8 нед необходимо провести контрольное исследование через 1 нед. Тогда все вопросы решаются без особых затруднений.
Изучение экстраэмбриональных образований
Желточный мешок определяется с 6 недель, как округлое тонкостенное анэхогенное образование в непосредственной близости от эмбриона
4 - 8 мм в диаметре, постепенно увеличиваясь до 10 мм, после чего подвергается обратному развитию: стенки спадаются и он превращается в высокоэхогенный пристеночный компонент. После 12 недель не визуализируется. При его отсутствии беременность нередко заканчивается самопроизвольным абортом. Преждевременное его исчезновение - неблагоприятный признак, часто при неразвивающейся беременности.
Эмбрион располагается в амниотической полости и отделен от хориальной нежной тонкой мантией. К концу первого триместра оболочки сливаются. Желточный мешок визуализируется в хориальной полости, а эмбрион-в амниотической.
Следует обратить внимание на величину амниотической полости: гипоплазия - амниотическая полость не более 10-12 мм, часто при неразвивающейся беременности, многоводие.
Определение локализации хориона
На 8-ой неделе становится заметна дифференцировка хориона на лысый и ветвистый, в месте формирования плаценты хорион утолщается, отмечается повышение эхогенности. Процесс формирования хориона длительный. Об отношении ветвистого хориона к области внутреннего зева можно судить только тогда, когда плодное яйцо выполняет всю полость матки, т.е.после 9 недель беременности (до этого срока можно говорить только о преимущественной локализации хориона).
Состояние яичников
Кисты желтого тела определяются с ранних сроков как анэхогенное образование округлой формы диаметром не более 40-50 мм, иногда 60-90 мм. В случае исключения других патологических образований назначается контрольное УЗИ после 14-16 недель, так как гормональную функцию берет на себя плацента, и киста подвергается обратному развитию. Отсутствие кисты с ранних сроков может являться неблагоприятным признаком (угроза прерывания беременности вследствие гормональной недостаточности). Этот факт необходимо отражать в протоколе, чтобы клиницист своевременно осуществил дополнительные исследования для определения оптимальной тактики ведения пациентки.
Ультразвуковая анатомия плода/эмбриона
Оценка анатомии развивающегося эмбриона позволяет выявить грубые врожденные пороки развития (ВПР) и ставить вопрос о прерывании беременности в первом триместре, что несомненно является менее травматичным. Для этого необходимы специальные навыки и знания.
Так, дифференцировка эмбриона на головной и тазовый конец происходит на 8 неделе беременности. Головка, как отдельное анатомическое образование визуализируется с 9 недель, определение структур мозга возможно не ранее 12 недель, появляется основной ориентир - срединное М-эхо. С 15-16 недель определяются боковые желудочки мозга, на дне-сосудистые сплетения. С увеличением срока - полушария мозжечка. После 25 недель можно визуализировать мозолистое тело, кора головного мозга, в третьем триместре - извилины головного мозга, с 30 недель - сосуды головного мозга. Визуализация основных отделов желудочковой системы мозга возможна с 23-24 недель. Структуры лица начинают идентифицироваться с 13-14 недель; позвоночник плода с 9-10 недель; конечности - с 9-10 недель, но их идентификация возможна только с 12-14 недель. Оценка передней брюшной стенки для исключения ее дефектов производится после 11 недель (до этого срока - физиологическая эмбриональная грыжа, состоящая из петель кишечника, выбухающих за пределы брюшной полости через пупочное кольцо (эхогенное образование 5-6 мм в области передней брюшной стенки). Сердечная деятельность эмбриона определяется с 7 недель, 4-х камерный срез с 15-16 нед, однако детальное изучение анатомии сердца возможна после 20 недель (24 нед). Желудок плода визуализируется после 14-16 недель беременности. Почки с 15-16 недель, исследование их внутренних структур после 20 недель беременности; надпочечники после 20-22 недель; мочевой пузырь - после 16-18 недель; кишечник плода с конца второго триместра; печень, селезенка, легкие - с середины второго триместра. Трансвагинально все внутренние органы идентифицируются на 3 - 4 нед раньше.
Таким образом, в первом триместре беременности могут быть выявлены лишь грубые ВПР.
Особое внимание необходимо уделять эхографическим маркерам хромосомных аберраций в первом триместре беременности: до 10 недель - размер метэнцефалической полости - не более 5 мм, с 10 до 14 недель -
размер воротникового пространства (в сагитальной плоскости сканирования измеряется анэхогенная зона в шейном отделе позвоночника. Так, при ее величине 3 мм частота ВПР сердца - 3 %, 5 мм - 80 %, 7 мм - 100 %.
Оценка внутреннего зева шейки матки
Размеры шейки матки: длина - 3,5-4,0 см, передне-задний размер на уровне внутреннего зева - 23-26 мм, к 18 недель - 31 мм, ширина цервикального канала на уровне внутреннего зева - 2-3 до 5 мм.
Признаки иствико-цервикальной недостаточности (ИЦН):
укорочение шейки
расширение цервикального канала
увеличение передне-заднего размера шейки матки
Безапеляционно диагноз ИЦН ставится при пролабировании плодного пузыря в шейку матки, в основном диагноз ставит клиницист. Оценку состояния шейки для исключения ИЦН дают не ранее 10 недель
беременности, когда плодное яйцо занимает всю полость матки.
Визуализация стенок матки и придатков
Наличие перегородок в полости матки, амниотических тяжей, миоматозных узлов или других опухолевидных образований, их локализация, размеры, структура, рубцовые деформации, аномалии развития матки. Особенно важным является проведение УЗИ при осложненном течении беременности.
Диагностика патологии беременности в первом триместре
АНЭМБРИОНИЯ ПЛОДА
Устанавливается на основании выявления "пустого" плодного яйца с 8 - 9 - 10 нед. беременности, т.е. отсутствует эмбрион.
АНТЕНАТАЛЬНАЯ ГИБЕЛЬ ПЛОДА/ЭМБРИОНА
Основные критериии:
отсутствие сердечной деятельности,
отсутствие двигательной активности,
несоответствие размеров матки, плодного яйца, эмбриона сроку беременности
УГРОЗА ВЫКИДЫША
УЗ критерии:
локальное утолщение миометрия,
изменение конфигурации плодного яйца,
изменения шейки матки:укорочение длины,увеличение передне-заднего равмера,увеличение диаметра внутреннего зева.
НАЧАВШИЙСЯ АБОРТ
Происходит отслойка плодного яйца, сопровождающаяся кровянистыми выделениями.
УЗ критерии:
локальное утолщение миометрия,
ретрохориальная гематома как анэхогенное образование между стенкой матки и хорионом, но может ее и не быть.
Для клинициста важно дать информацию о состоянии эмбриона: анэмбриония, живой эмбрион, мертвый. Тактика при этом разная: при наличии живого эмбриона проводится терапия, направленная на сохранение беременности.
НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
УЗ критерии:
нечеткие контуры плодного яйца,
деформация плодного яйца,
неоднородная структура содержимого плодного яйца,
эмбрион без признаков жизнедеятельности, в зависимости от давности гибели, либо в неизмененном виде, либо в виде отдельных фрагментов.
ШЕЕЧНО-ПЕРЕШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
УЗ критерии:
плодное яйцо визуализируется в шеечно-перешеечной области.
Дифференциальный диагноз следует проводить с абортом в ходу: УЗ картина та же, помогает клиника: боли, кровотечение.
НЕПОЛНЫЙ АБОРТ
УЗ критерии:
расширение полости матки с наличием в ней неоднородного содержимого, стенки полости неровные, нечеткие контуры,
утолщение стенки матки за счет гипертонуса,
наличие гиперэхогенного образования в полости - плацентарный полип.
ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС
УЗ критерии:
несоответствие размеров матки сроку беременности,
полость матки расширена, заполнена неоднородным содержимым, феномен "снежной бури", множественные кистозные образования различной величины и формы,
наличие двухсторонних лютеиновых кист.
ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
УЗ критерии: Зависят от варианта клинического течения: прогрессирующая, прогрессирующая с анэмбрионией, неразвивающаяся, последняя бывает 2х видов: плодное яйцо прекращает развитие и признаков нарушения беременности нет и нарушенная по типу трубного аборта с образованием осумкованной гематомы: по типу разрыва трубы с внутрибрюшным кровотечением.
свободная жидкость в позадиматочном пространстве,
гиперплазия эндометрия,
некоторое увеличение размеров матки,
наличие образования в области придатков гетерогенной эхоструктуры с нечеткими контурами,
при прогрессирующей внематочной беременности: рядом с маткой - плодное яйцо, живой эмбрион или без эмбриона.
МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
УЗ критерии:
в полости матки определяется несколько плодных яиц, эмбрионов.
Необходимо повторное исследование, т.к. часто анэмбриония одного из плодных яиц или гибель эмбриона на ранних его стадиях с последующей резорбцией плодного яйца или выкидышем погибшего эмбриона.
Совершенствование и широкое внедрение в клиническую практику современных методов оценки состояния и развития плода позволили значительно улучшить диагностику и выбор оптимальной акушерской тактики с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Среди многочисленных методов наибольшее практическое значение в настоящее время имеет ультразвуковое исследование. Неинвазивность и безвредность УЗИ, его высокая информативность способствовали тому, что эхография стала одним из ведущих методов исследования в акушерстве.
Одним из основных направлений ультразвуковой диагностики в акушерстве является исследование в ранние сроки беременности. Однако, использование ультразвукового скрининга в первом триместре беременности до 10 недель с экономической и практической точек зрения не оправдано, кроме того, нельзя полностью исключить возможное неблагоприятное влияние УЗ как физического фактора на процессы эмбриогенеза и развития беременности в целом. Поэтому УЗИ в первом триместре беременности до 10 недель проводится строго по показаниям:
осложненное течение беременности (угроза прерывания, кровянистые выделения),
подозрение на неразвивающуюся и внематочную беременность,
перенесенные инфекционные заболевания и воздействие тератогенных факторов,
миома матки, новообразования яичников,
сочетание внутриматочного контрацептива и беременности,
отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (невынашивание беременности).
При УЗИ в ранние сроки следует стремиться к минимально возможной экспозиции на одном определенном участке.
В ходе УЗИ в первом триместре беременности осуществляют:
Установление маточной беременности на основании визуализации плодного яйца с эмбрионом или без эмбриона в полости матки.
Биометрию (средний внутренний диаметр плодного яйца, копчиково-теменной размер эмбриона) - КТР.
Оценку жизнедеятельности эмбриона (сердечная деятальность, двигательная активность).
Определение локализации хориона и исключение его патологии.
Изучение экстраэмбрионарных образований.
Исследование анатомии эмбриона/плода.
Оценку внутреннего зева.
Визуализацию стенок матки и придатков.
У пациенток с регулярным менструальным циклом в ультразвуковом заключении используется акушерский срок беременности (по первому дню последней менструации).
Установление маточной беременности
Для проведения трансабдоминального сканирования в ранние сроки используется стандартная методика "наполненного мочевого пузыря" Для ультразвукового исследования плода чаще используются линейные и конвексные датчики с частотой 3,5 - 5 МГц.
Диагностика маточной беременности возможна при акушерском сроке
5 - 6 недель, т.е.когда задержка менструаций при регулярном менструальном цикле составляет 1 неделю и больше.
Плодное яйцо - анэхогенное образование округлой формы в верхней трети полости матки, при беременности 5 - 6 недель его средний диаметр 5 - 7 мм, оно окружено венчиком повышенной эхогенности.
Эмбрион визуализируется с 7 недель беременности в виде высоко- эхогенной линейной структуры в полости плодного яйца. Использование трансвагинальной эхографии позволяет обнаружить плодное яйцо и эмбрион значительно раньше: плодное яйцо визуализируется при 2-3 дневной задержке менструаций, т.е. с 4-5 недель акушерского срока, его диаметр при этом составляет 2-4 мм. С 5 недель визуализируется эмбрион - гиперэхогенная линейная структура 3мм. Исследование осуществляется при опорожненном мочевом пузыре.
Следует помнить, что отсутствие эхографического изображения плодного яйца в полости матки при задержке менструации в 1 нед, не позволяет окончательно исключить наличие беременности малого срока. Повторное исследование через 3-4 дня прояснит все вопросы. Поэтому клиницисты, направляющие беременых на исследование, должны быть осведомлены об ограничениях метода и оценивать результаты только в комплексе с другими методами исследования и клиническими симптомами.
Биометрия в ранние сроки
При неосложненной беременности достаточно ограничиться измерением среднего внутреннего диаметра плодного яйца и КТР эмбриона. Измерение размеров матки (длина, передне-задний размер, ширина) имеют значение при гипоплазии матки, кроме того, индивидуальные параметры этих показателей очень велики.
При продольном сканировании измеряют длину и передне-задний размер плодного яйца, ширину - при поперечном сканировании (Рис. 1). Все измерения проводят строго по внутрен- нему контуру. Из 3-х полученных численных значений вычисляют средне-арифметическое, оно и является средним внутренним диаметром плодного яйца. Ошибка составляет ± 6 дней.
КТР (копчиково-теменной размер). Для его измерения необходима четкая визуализация эмбриона. Измеряется максимальная длина эмбриона от его головного конца до копчика в момент максимального разгибания (Рис. 2). Ошибка при этом не превышает ± 3 дня. Измерения повторяют трехкратно, за истинное значение принимают максимальное значение (можно среднее арифметическое). Для определения срока беременности по полученным результатам пользуются разработан- ными нормативами или формулами, заложенными в програмное обеспечение.
Оценка жизнедеятельности эмбриона
Признаки жизнедеятельности эмбриона: сердечная деятельность и двигательная активность. Двигательная активность появляется после 7 недель беременности (сначала слабые и единичные, непродолжительное время, затем сгибательные и разгибательные движения эмбриона, позже - движения конечностей и наконец - генерализованные движения. Периоды двигательной активности сменяются периодами покоя.
Регистрация сердечной деятельности возможна с 6 нед беременности (трансвагинально - с 5 недель). Рекомендуется использовать М-метод или допплеровский режим. Оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС) эмбриона. Последняя постепенно возрастает от 110 - 130 уд/мин в 6 - 8 нед до 200 в 9 - 10 нед. Значения ЧСС эмбриона важны для прогнозирования дальнейшего течения беременности в первом триместре. Так, ЧСС 100 уд/мин и менее после 9 нед - неблагоприятный признак. Согласно этому критерию с высокой чувствительностью и специфичностью можно прогнозировать самопроизвольный аборт. ЧСС эмбриона менее 85 в сроке 5 - 8 недель - крайне неблагоприятный признак. Необходимо подтверждать нарушения ЧСС эмбриона в динамике с интервалом в несколько дней для исключения возможного влияния особенностей развития парасимпатической нервной системы.
При сомнении в признаках жизнедеятельности эмбриона до 8 нед необходимо провести контрольное исследование через 1 нед. Тогда все вопросы решаются без особых затруднений.
Изучение экстраэмбриональных образований
Желточный мешок определяется с 6 недель, как округлое тонкостенное анэхогенное образование в непосредственной близости от эмбриона
4 - 8 мм в диаметре, постепенно увеличиваясь до 10 мм, после чего подвергается обратному развитию: стенки спадаются и он превращается в высокоэхогенный пристеночный компонент. После 12 недель не визуализируется. При его отсутствии беременность нередко заканчивается самопроизвольным абортом. Преждевременное его исчезновение - неблагоприятный признак, часто при неразвивающейся беременности.
Эмбрион располагается в амниотической полости и отделен от хориальной нежной тонкой мантией. К концу первого триместра оболочки сливаются. Желточный мешок визуализируется в хориальной полости, а эмбрион-в амниотической.
Следует обратить внимание на величину амниотической полости: гипоплазия - амниотическая полость не более 10-12 мм, часто при неразвивающейся беременности, многоводие.
Определение локализации хориона
На 8-ой неделе становится заметна дифференцировка хориона на лысый и ветвистый, в месте формирования плаценты хорион утолщается, отмечается повышение эхогенности. Процесс формирования хориона длительный. Об отношении ветвистого хориона к области внутреннего зева можно судить только тогда, когда плодное яйцо выполняет всю полость матки, т.е.после 9 недель беременности (до этого срока можно говорить только о преимущественной локализации хориона).
Состояние яичников
Кисты желтого тела определяются с ранних сроков как анэхогенное образование округлой формы диаметром не более 40-50 мм, иногда 60-90 мм. В случае исключения других патологических образований назначается контрольное УЗИ после 14-16 недель, так как гормональную функцию берет на себя плацента, и киста подвергается обратному развитию. Отсутствие кисты с ранних сроков может являться неблагоприятным признаком (угроза прерывания беременности вследствие гормональной недостаточности). Этот факт необходимо отражать в протоколе, чтобы клиницист своевременно осуществил дополнительные исследования для определения оптимальной тактики ведения пациентки.
Ультразвуковая анатомия плода/эмбриона
Оценка анатомии развивающегося эмбриона позволяет выявить грубые врожденные пороки развития (ВПР) и ставить вопрос о прерывании беременности в первом триместре, что несомненно является менее травматичным. Для этого необходимы специальные навыки и знания.
Так, дифференцировка эмбриона на головной и тазовый конец происходит на 8 неделе беременности. Головка, как отдельное анатомическое образование визуализируется с 9 недель, определение структур мозга возможно не ранее 12 недель, появляется основной ориентир - срединное М-эхо. С 15-16 недель определяются боковые желудочки мозга, на дне-сосудистые сплетения. С увеличением срока - полушария мозжечка. После 25 недель можно визуализировать мозолистое тело, кора головного мозга, в третьем триместре - извилины головного мозга, с 30 недель - сосуды головного мозга. Визуализация основных отделов желудочковой системы мозга возможна с 23-24 недель. Структуры лица начинают идентифицироваться с 13-14 недель; позвоночник плода с 9-10 недель; конечности - с 9-10 недель, но их идентификация возможна только с 12-14 недель. Оценка передней брюшной стенки для исключения ее дефектов производится после 11 недель (до этого срока - физиологическая эмбриональная грыжа, состоящая из петель кишечника, выбухающих за пределы брюшной полости через пупочное кольцо (эхогенное образование 5-6 мм в области передней брюшной стенки). Сердечная деятельность эмбриона определяется с 7 недель, 4-х камерный срез с 15-16 нед, однако детальное изучение анатомии сердца возможна после 20 недель (24 нед). Желудок плода визуализируется после 14-16 недель беременности. Почки с 15-16 недель, исследование их внутренних структур после 20 недель беременности; надпочечники после 20-22 недель; мочевой пузырь - после 16-18 недель; кишечник плода с конца второго триместра; печень, селезенка, легкие - с середины второго триместра. Трансвагинально все внутренние органы идентифицируются на 3 - 4 нед раньше.
Таким образом, в первом триместре беременности могут быть выявлены лишь грубые ВПР.
Особое внимание необходимо уделять эхографическим маркерам хромосомных аберраций в первом триместре беременности: до 10 недель - размер метэнцефалической полости - не более 5 мм, с 10 до 14 недель -
размер воротникового пространства (в сагитальной плоскости сканирования измеряется анэхогенная зона в шейном отделе позвоночника. Так, при ее величине 3 мм частота ВПР сердца - 3 %, 5 мм - 80 %, 7 мм - 100 %.
Оценка внутреннего зева шейки матки
Размеры шейки матки: длина - 3,5-4,0 см, передне-задний размер на уровне внутреннего зева - 23-26 мм, к 18 недель - 31 мм, ширина цервикального канала на уровне внутреннего зева - 2-3 до 5 мм.
Признаки иствико-цервикальной недостаточности (ИЦН):
укорочение шейки
расширение цервикального канала
увеличение передне-заднего размера шейки матки
Безапеляционно диагноз ИЦН ставится при пролабировании плодного пузыря в шейку матки, в основном диагноз ставит клиницист. Оценку состояния шейки для исключения ИЦН дают не ранее 10 недель
беременности, когда плодное яйцо занимает всю полость матки.
Визуализация стенок матки и придатков
Наличие перегородок в полости матки, амниотических тяжей, миоматозных узлов или других опухолевидных образований, их локализация, размеры, структура, рубцовые деформации, аномалии развития матки. Особенно важным является проведение УЗИ при осложненном течении беременности.
Диагностика патологии беременности в первом триместре
АНЭМБРИОНИЯ ПЛОДА
Устанавливается на основании выявления "пустого" плодного яйца с 8 - 9 - 10 нед. беременности, т.е. отсутствует эмбрион.
АНТЕНАТАЛЬНАЯ ГИБЕЛЬ ПЛОДА/ЭМБРИОНА
Основные критериии:
отсутствие сердечной деятельности,
отсутствие двигательной активности,
несоответствие размеров матки, плодного яйца, эмбриона сроку беременности
УГРОЗА ВЫКИДЫША
УЗ критерии:
локальное утолщение миометрия,
изменение конфигурации плодного яйца,
изменения шейки матки:укорочение длины,увеличение передне-заднего равмера,увеличение диаметра внутреннего зева.
НАЧАВШИЙСЯ АБОРТ
Происходит отслойка плодного яйца, сопровождающаяся кровянистыми выделениями.
УЗ критерии:
локальное утолщение миометрия,
ретрохориальная гематома как анэхогенное образование между стенкой матки и хорионом, но может ее и не быть.
Для клинициста важно дать информацию о состоянии эмбриона: анэмбриония, живой эмбрион, мертвый. Тактика при этом разная: при наличии живого эмбриона проводится терапия, направленная на сохранение беременности.
НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
УЗ критерии:
нечеткие контуры плодного яйца,
деформация плодного яйца,
неоднородная структура содержимого плодного яйца,
эмбрион без признаков жизнедеятельности, в зависимости от давности гибели, либо в неизмененном виде, либо в виде отдельных фрагментов.
ШЕЕЧНО-ПЕРЕШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
УЗ критерии:
плодное яйцо визуализируется в шеечно-перешеечной области.
Дифференциальный диагноз следует проводить с абортом в ходу: УЗ картина та же, помогает клиника: боли, кровотечение.
НЕПОЛНЫЙ АБОРТ
УЗ критерии:
расширение полости матки с наличием в ней неоднородного содержимого, стенки полости неровные, нечеткие контуры,
утолщение стенки матки за счет гипертонуса,
наличие гиперэхогенного образования в полости - плацентарный полип.
ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС
УЗ критерии:
несоответствие размеров матки сроку беременности,
полость матки расширена, заполнена неоднородным содержимым, феномен "снежной бури", множественные кистозные образования различной величины и формы,
наличие двухсторонних лютеиновых кист.
ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
УЗ критерии: Зависят от варианта клинического течения: прогрессирующая, прогрессирующая с анэмбрионией, неразвивающаяся, последняя бывает 2х видов: плодное яйцо прекращает развитие и признаков нарушения беременности нет и нарушенная по типу трубного аборта с образованием осумкованной гематомы: по типу разрыва трубы с внутрибрюшным кровотечением.
свободная жидкость в позадиматочном пространстве,
гиперплазия эндометрия,
некоторое увеличение размеров матки,
наличие образования в области придатков гетерогенной эхоструктуры с нечеткими контурами,
при прогрессирующей внематочной беременности: рядом с маткой - плодное яйцо, живой эмбрион или без эмбриона.
МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
УЗ критерии:
в полости матки определяется несколько плодных яиц, эмбрионов.
Необходимо повторное исследование, т.к. часто анэмбриония одного из плодных яиц или гибель эмбриона на ранних его стадиях с последующей резорбцией плодного яйца или выкидышем погибшего эмбриона.
Комментарии:
http://twins.popular.ru/pregnancy/items/st12.html
http://twins.popular.ru/pregnancy/items/st13.html
Стандарты ультразвукового исследования во втором и третьем триместрах беременности
Общая часть.Фетометрия
На протяжении 20 лет эхография рекомендована в качестве скринингового метода обследования в акушерской практике.
20 - 24 нед. - оптимальные сроки для проведения скринингового обследования беременных II триместра беременности.
Цель: диагностика большинства ВПР плода, и своевременное решение вопроса о прерывании беременности при выявлении ВПР несовместимых с внеутробным существованием.
30 - 34 нед. - оптимально для обследования беременных в третьем триместре беременности.
Цель: диагностика ВПР плода, заболеваний плода, патологии плаценты, выбор оптимальной тактики ведения родов, сроков и метода родоразрешения, характера и объема неотложной помощи сразу после родов.
Осуществление скрининговой программы следует проводить в два этапа:
Первый этап (кабинет УЗД ЦРБ, родильного дома или другого лечебно-профилактического учреждения). Обследование проводится по стандартной методике. При выявлении ВПР несовместимого с внеутробным существованием до периода жизнеспособного плода (до 27 нед.) показано прерывание беременности.
Второй этап обследования: Республиканский перинатальный центр (РПЦ), отделение пренатальной диагностики.
Показания для направление беременных на второй этап обследования:
ВПР совместимые с жизнью, выявленные до 27 нед,
ВПР совместимые и несовместимые с жизнью, выявленные после 27 нед,
неясные в диагностическом плане случаи,
беременные из группы риска по возникновению ВПР плода (первородящие старшего возраста, отягощенный анамнез, многоводие, маловодие, синдром задержки развития плода (СЗРП), инфекция в ранние сроки беременности).
На втором этапе обследования в РПЦ проводится детальная оценка ультразвуковой анатомии плода, точное установление или исключение ВПР плода. При наличии ВПР плода вопросы акушерской тактики решает пренатальная ВКК в составе врача акушера-гинеколога, неонатолога, профильного детского хирурга, генетика.
При ультразвуковом скрининговом обследовании во второй половине беременности необходимо:
определение количества плодов, положение и предлежание,
измерить основные фетометрические показатели и оценить их соответствие сроку беременности,
изучить ультразвуковую анатомию плода,
оценить количество околоплодных вод, локализацию, толщину и структуру плаценты,
изучить анатомические особенности тела, шейки матки и придатков.
Фетометрия
позволяет установить соответствие размеров плода сроку беременности,
оценить темпы его роста,
уточнить срок беременности,
диагностировать СЗРП,
диагностировать ВПР плода.
Установление соответствия размеров плода сроку беременности
Возможна до 36 нед., далее ошибка возрастает. После 36 нед. следует
уделять внимание оценке зрелости плода.
Критерии зрелости:
бипариетальный размер головки (БПР) более 90 мм,
длина бедренной кости (ДБК) более 70 мм,
ядро Беклара более 5 мм,
плацента 2 - 3 ст.зрелости,
в околоплодных водах мелкие повышенной эхогенности элементы сыровидной смазки.
Минимальный объем обязательной фетометрии:
БПР, ДБК, средний диаметр/окружность живота.
Измерение БПР.
При поперечном сканировании головки добиться четкой визуализации М-эхо на одинаковом расстоянии от внутренних поверхностей теменных костей, а также полости прозрачной перегородки и четверохолмия. Измеряют от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура теменных костей перпендикулярно М-эхо (Рис. 3).
Средний диаметр/окружность живота.
Оптимальная плоскость-поперечное сечение живота, при котором четко визуализируется пупочная вена в виде округлого или овального образования, расположенного на 1/3 диаметра от передней брюшной стенки. Средний диаметр живота - среднеарифметическое из передне-заднего и поперечного диаметров (Рис. 4). Измерение осуществляют от наружных контуров.
Длина бедренной кости.
Добиться отчетливого изображения продольного сечения бедренной кости (Рис. 5). После 32 нед. в нижнем эпифизе бедренной кости - вторичная точка окостенения (ядро Беклара), при доношенном сроке - 5-7 мм. При обнаружении несоответствия одного или нескольких фетометрических показателей проводится расширенная фетометрия.
Оптимальный объем расширенной фетометрии:
БПР, лобно-затылочный размер (ЛЗР), окружность головки (ОГ), средний диаметр и окружность живота (ОЖ), длины длинных трубчатых костей (бедренная, большая берцовая, малая берцовая, плечевая, локтевая, лучевая). Вычисляют отношение ЛЗР/БПР, БПР/ДБК, ОГ/ОЖ, ДБК/ОЖ. Определение ОГ, ОЖ проводят с помощью маркера, обводя наружные границы изучаемого сечения, используя программное обеспечение прибора или известные формулы.
В большинстве современных приборов нормативы фетометрии заложены в программное обеспечение. На основании измерения того или иного показателя рассчитывается срок беременности. В нашей стране наибольшее распространение получили нормограммы, разработанные под руководством В.Н.Демидова.
Определение предполагаемой массы плода - по формулам, заложенным в программное обеспечение прибора. Средняя ошибка оценки массы плода с помощью формул не превышает 150 г Для практической работы: БПР 95 мм и больше 90 мм масса - 4000 г и больше при доношенной беременности, БПР меньше 90 мм - масса 3000 г и менее, БПР 87 мм и менее-масса плода - 2500 г и менее, БПР 105 мм - плод-гигант при доношенной беременности.
Ультразвуковая диагностика задержки внутриутробного развития плода.
Основана на сопоставлении численных значений фетометрических показателей, полученных при исследовании с показателями для данного срока беременности. Различают симметричную и асимметричную формы СЗРП.
Эхографические критерии симметричной формы:
пропорциональное отставание всех параметров фетометрии (численное значение их ниже индивидуальных колебаний для данного срока беременности). Диагноз может быть поставлен при первом УЗИ при точно установленном сроке беременности. Если срок установлен неточно показана динамическая эхография для оценки темпов роста фетометрических показателей.
Эхографические критерии асимметричной формы СЗРП:
преимущественное уменьшение размеров живота сроку беременности,
размеры головки и бедра остаются длительно в норме,
повышается отношение ОГ/ОЖ и ДБК/ОЖ.
Три степени СЗРП:
1 ст. - отставание на 2-3 нед.
2 ст. - на 3-4 нед.
3 ст. - на 5 и более недель.
Наряду с показателями фетометрии в диагностике СЗРП имеют значение данные плацентографии, оценка количества околоплодных вод и результаты допплеровского исследования маточно-плацентарного и плодового кровотока.
Скрининговая оценка ультразвуковой анатомии плода
Адекватная оценка внутренних органов плода при трансабдоминальном сканировании возможна с 20 недель беременности (20-24 нед. - оптимальные сроки). Схема обследования плода получила название дифференциально-диагностического поиска ВПР методом исключения (исключаются заболевания и ВПР плода на основании констатации их нормального эхографического изображения).
Схема скрининговой ультразвуковой оценки анатомии плода:
визуализация поперечных сечений головки на разных уровнях,
исследование структур лица,
оценка позвоночника плода при продольном и поперечном сканировании,
визуализация поперечного сечения грудной клетки с изучением четырехкамерного среза сердца и легких плода,
продольное сечение туловища плода для оценки диафрагмы,
исследование передней брюшной стенки,
желудок, печень, селезенка, кишечник,
почки, мочевой пузырь,
кости конечностей плода.
Ультразвуковая анатомия головки плода.
Мультиплоскостная методика сканирования (Рис. 6, 7, 8): изучение стандартных попе- речных сечений головки на разных уровнях (7 стандартных плоскостей), 6 фронтальных плоскостей, сагитальная и 5 парасагитальных.
При изучении поперечных сечений первоначально исключается аномальная форма ("лимон", "клубника", "банан", выраженная долихои брахицефалия), двойной контур головки, избыточная шейная складка (на уровне измерения БПР: в норме не более 6 мм, целостность костей свода черепа на всем протяжении).
Среди внутричерепных структур оценивают М-эхо, полость прозрачной перегородки (ППП) не более 10 мм, зрительные бугры и ножки мозга, полушария мозжечка (межполушарный размер коррелирует со сроком беременности), червь мозжечка, большую цистерну мозга (не более 12 мм, желудочковую систему мозга: в горизонтальной плоскости ширина лобного рога до 5 мм (максимально до 7 мм в 20 нед.), ширина задних отделов тел боковых желудочков между медиальной и латеральной стенками до 10 мм, ширина 3 желудочка, между зрительными буграми - 2 мм, ширина 4 желудочка между латеральными стенками - 5 мм, передне-задний размер 4 желудочка в сагитальной плоскости - 2,5-3,0 мм, высота тела бокового желудочка в парасагитальной плоскости в проекции таламо-каудальной вырезки - после 24 нед. не более 4-5 мм, визуализация мозолистого тела при сканировании во фронтальной и сагитальной плоскостях, ширина водопровода мозга - 2 мм, в горизонтальной и сагитальных плоскостях визуализация сосудистого сплетения боковых желудочков.
Исследование структур лица.
Необходимо оценить профиль, глазницы, верхнюю и нижнюю челюсти, при подозрении на гипо- или гипертелоризм - межорбитальные размеры.
Исследование позвоночника.
Производится на всем протяжении в продольной и поперечной плоскостях сканирования (особенно тщательное обследование шейного и пояснично-крестцового отделов).
При поперечном сканировании грудной клетки плода исключают плевральный и перикардиальный выпот (в норме в полости перикарда полоска жидкости не более 2 мм). Каждое легкое занимает 1/3 поперечного сечения грудной клетки.
3 степени зрелости легких:
0 ст. - эхогенность легких ниже эхогенности печени,
1 ст. - эхогенность легких и печени одинаковая,
2 ст. - эхогенность легких выше печени (после 30 нед.)
Исследование четырехкамерного среза сердца.
С помощью четырехкамерного среза могут быть обнаружены до 75% ВПР сердца. Датчик устанавливается строго перпендикулярно позвоночнику плода при поперечном сечении грудной клетки на уровне атриовентрикуляр- ных клапанов.
сердце занимает 1/3 поперечного сечения грудной клетки, в основном в передне-левом квадранте, ось сердца располагается в среднем под углом 30 градусов к сагитальному направлению (Рис.9),
правое и левое предсердия приблизительно равны по размерам в виде сферических образований,
желудочки-конической формы, правый ближе к грудине, равный или слегка больше левого, левый - ближе к позвоночнику,
трехстворчатый клапан лоцируется чуть ниже двухстворчатого,
межпредсердная перегородка (МПП), межжелудочковая перегородка (МЖП), створки 2-х и 3-х - створчатых клапанов сходятся в центре в общее атриовентрикулярное соединение,
в полости левого предсердия (ЛП) определяются колебания створок клапана овального отверстия МПП,
МЖП имеет толстую основу в апикальном отделе, конусовидно входя в атриовентикулярное соединение,
толщина стенок желудочков и МЖП примерно одинаковая,
оценка впадения легочных вен в левое предсердие.
Но для комплексной оценки сердца необходимы и другие сечения сердца:
четырехкамерного среза с основанием аорты, среза по длинной оси левого желудочка, среза правого желудочка через полые вены, среза через дугу аорты и среза через легочный ствол.
При оценке магистральных сосудов следует обращать внимание на:
аорта визуализируется в центре сердца в виде циркулярной структуры и продолжается дугой,
от аорты отходят три крупных сосуда к голове и шее,
легочный ствол выходит из правого желудочка, расположенного спереди и продолжается артериальным протоком и легочными артериями,
правая легочная артерия визуализируется в горизонтальных сечениях, а левая при продольном срезе через артериальный проток,
аорта и легочный ствол, выходя из сердца, располагаются перпендикулярно друг к другу, их диаметр примерно одинаков или диаметр легочного ствола чуть больше аорты.
При нарушениях сердечного ритма дополнительно используется М-метод эхокардиографии. Наиболее частые нарушения: суправентрикулярная тахикардия (ЧСС более 180 уд/мин), брадиаритмия, атриовентрикулярная блокада (ЧСС меньше 80 уд/мин), экстрасистолия.
Внутрисердечная гемодинамика плода оценивается с помощью допплероэхокардиографии, особенно с цветовым допплеровским картированием.
Диафрагма.
Визуализируется при продольном сечении в виде гипоэхогенной линейной структуры между органами грудной и брюшной полость. Данная плоскость позволяет обнаружить аномалии формы грудной клетки.
Исследование передней брюшной стенки позволяет исключить ее дефекты, при которых органы брюшной полости располагаются в амниотической жидкости (гастрошизис) или в грыжевом мешке (омфалоцеле).
Визуальная оценка желудка, печени, селезенки и кишечника плода проводится с использованием серий поперечных и продольных сечений брюшной полости.
Желудок. Определяется слева от позвоночника, округлой формы, не превышает 1/3 площади поперечного сечения брюшной полости.
Печень. Занимает значительный объем брюшной полости, однородной эхогенности.
Селезенка. Выявляется в левой поддиафрагмальной области между желудком и внутренней поверхностью ребер, однородной эхогенности.
При УЗИ кишечника. Необходимо исключать гиперэхогенность
(16-24 нед.) - маркер хромосомных аномалий.
Почки. Оценивают их форму, локализацию, размеры, состояние паренхимы и ЧЛК. Почки не увеличены, если их площадь не превышает 1/3 площади поперечного сечения животика. Передне-задний размер почечных лоханок в 20-24 нед. составляет не более 4 мм.
Визуализация мочевого пузыря. Обязательный момент, его размеры не имеют принципиального значения, за исключением случаев выраженного уменьшения или увеличения в динамике.
При УЗИ костей конечностей оценивают их размеры, форму, эхогенность. Большинство скелетных дисплазий сопровождаются укорочением костей,изменением их формы и эхогенности.
Эхографическое изучение стенок матки и придатков
УЗИ позволяет точно диагностировать миому матки, локализацию, размеры, эхоструктуру, взаимоотношение с плацентой, признаки нарушения питания узла (отек, образование полостей). Частота выявления кист яичников - 1,1%, чаще - кисты желтого тела (округлые однокамерные жидкостные образования с четкими контурами, выраженной капсулой).
Ультразвуковое исследование плаценты, пуповины, околоплодных вод
Ультразвуковая плацентография.
Необходимо оценить: локализацию, размеры плаценты, структуру, наличие патологических изменений. Определение локализации плаценты позволяет выбрать оптимальную тактику ведения беременности и родов, прогнозировать некоторые акушерские осложнения. Окончательное представление о расположении плаценты можно получить только в третьем триместре беременности . Установление предлежания или низкого прикрепления плаценты возможно при умеренно наполненном мочевом пузыре путем стандартного продольного и ряда косых сечений.
Предлежание плаценты характеризуется наличием плацентарной ткани в области внутреннего зева: полное - перекрывает внутренний зев, переходя с одной стенки на другую (Рис. 10), неполное-нижний край плаценты доходит до внутреннего зева, не перекрывая его (Рис. 11).
Низкое прикрепление плаценты: нижний край на расстоянии менее 5 см от внутреннего зева во втором триместре беременности и менее 7 см в третьем триместре (Рис. 12).
Размеры плаценты.
Площадь и объем плаценты наиболее обективные показатели, но оценить их сложно. На практике измеряется толщина плаценты. Измерение толщины плаценты осуществляют на уровне впадения пуповины. Существуют нормативные таблицы толщины плаценты и срока беременности. Критерий утолщения плаценты: толщина более 4,5 см, при водянке плода, резус-конфликте, сахарном диабете, инфекционном процессе.
Критерий истончения плаценты: толщина плаценты до 2 см и менее. Стадии зрелости плаценты:
0 ст. - до 30 нед. (Рис. 13 (0))
1 ст. - 27 - 36 нед. (Рис. 14 (I))
2 ст. - 34 - 39 нед.(Рис. 13 (II))
3 ст. - после 37 нед. (Рис. 14 (III))
Преждевременное созревание плаценты, критерии: 2 ст. до 32 нед. и 3 ст до 36 нед.
Задержка созревания плаценты: 0 - 1 ст. при доношенной беременности. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ультразвуковые критерии: наличие эхонегативного пространства между стенкой матки и плацентой (ретроплацентарная гематома). Визуализация гематомы возможна только в 25% случаев. Во второй половине беременности маленькие гематомы выявляются только при их локализации на передней стенке. Свежая гематома-жидкостное образование с мелкодисперсной взвесью, границы четкие, звукопроводимость повышена.
Со вторых - третьих суток - эхогенное образование без четких контуров с повышенной звукопроводимостью. Таким образом, однозначно нельзя ни ставить, ни снимать диагноз отслойки плаценты.
Инфаркты плаценты определяются как образования неправильной формы с четкими гиперэхогенными наружными контурами, гомогенным гипоэхогенным содержимым в паренхиме плаценты. Отложение солей кальция и фибрина, интервиллезный тромбоз визуализируются как образования повышенной эхогенности с неровными контурами.
Кисты плаценты проявляются как однокамерные жидкостные образования.
Опухоли плаценты: хорионангиомы эхографически выявляются как узловатые образования пони женной эхогенности с неоднородной структурой, наружные контуры имеют четкие границы, многоводие в 25-30% случаев.
Отек плаценты: выявляется при резус-иммунизации матери, АВО-конфликт, сахарном диабете, инфицировании, водянке плода. УЗ признаки-увеличение толщины плаценты на 30-100% и более, увеличение эхогенности ткани плаценты и усиление звукопроводимости.
Аномалии развития плаценты встречаются в виде: добавочной доли, кольцевидной плаценты, окончатой плаценты.
Пуповина на поперечном срезе содержит 2 артерии, 1 вену.
При УЗИ необходимо оценить:
место прикрепления пуповины к плаценте,
место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке плода,
количество сосудов пуповины.
Прикрепление пуповины может быть краевым, оболочечным, расшепленным.
Аномалия прикрепления пуповины к плоду - омфалоцеле: пупочное кольцо и плодовая часть пуповины расширены за счет внутренних органов, от верхушки грыжевого мешка отходит свободная часть пуповины
Синдром единственной артерии пуповины. В 20% сочетается с ВПР и хромосомными аберрациями.
Обвитие пуповины вокруг шейки плода: УЗ-критерии - одна или несколько петель пуповины на ближней и дальней поверхности шеи.
Кисты пуповины: УЗ признаки: анэхогенные образования не нарушающие ход сосудов.
Околоплодные воды.
Маловодие, УЗ признаки: наличие 1 кармана вод с двумя перпендикулярными размерами менее 1 см (при доношенной беременности);
Многоводие, УЗ признаки: наличие более 2х карманов вод с двумя перпендикулярными размерами более 5 см (при доношенной беременности).
Многоплодная беременность
УЗИ-наиболее объективный метод диагностики многоплодной беременности. Ранняя диагностика имеет важное значение для проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальной смертности, материнской заболеваемости и смертности (перинатальная смертность в 3-10 раз выше, чем при одноплодной беременности).
УЗ-диагностика двойни во второй половине беременности основывается на одновременной визуализации двух поперечных сечений головок или туловищ плодов.
При УЗ-обследовании двойни необходимо:
определить положение и предлежание плодов,
оценить особенности их развития на основании фетометрических показателей,
установить локализацию и количество плацент,
идентифицировать межплодовую перегородку,
исключить ВПР, а также аномалии присущие только многоплодной беременности.
Определение положения и предлежания плодов имеет важное значение для выбора оптимального метода родоразрешения.
Фетометрия при многоплодной беременности.
Наблюдаются следующие основные типы развития плодов-близнецов:
физиологический,
гипотрофия при недиссоциированном развитии обоих плодов,
диссоциированное развитие, в т.ч. физиологическое развитие одного плода и гипотрофия второго, гипотрофия обоих плодов при наличии диссоциации,
ВПР, в т.ч. у одного плода из двойни, у обоих плодов, фето-фетальный трансфузионный синдром,
антенатальная гибель, в т.ч. одного из двойни, обоих плодов.
Диссоциированный тип развития, когда различие масс плодов составляет 15-20% от массы большего плода или различие масс составляет 500 г и более. Диссоциированный тип развития является одним из проявлений фето-фетального трансфузионного синдрома.
Плацентография.
Оценивается количество, локализация и структура плацент, 2 типа плацентации: монохориальный, дихориальный. Проводится идентификация амниотической перегородки: моноамниатическая и диамниотическая двойни. Выполняется диагностика ВПР плодов, особая патология - неразделившиеся близнецы, синдром акардии.
Ультразвуковая диагностика заболеваний плода
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА
УЗ-критерии отечной формы гемолитической болезни:
отек плаценты, толщина более 40 мм, повышенной эхогенности и звукопроводимости,
двойной контур плода в области расположения плотных костей (голова, спина, бедро) в виде гипоэхогенной полоски клетчатки больше 5 мм,
полисерозит (асцит, перикардит, плеврит, водянка яичек),
увеличение печени, селезенки,
многоводие.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ФЕТОПАТИЯ
УЗ-критерии:
макросомия,
универсальный отек плода (клетчатки), полисерозита не бывает,
увеличение печени,
многоводие.
НЕИММУННАЯ ВОДЯНКА ПЛОДА
УЗ-критерии:
полисерозит,
выраженный подкожный отек,
многоводие,
толстая отечная плацента.
Наличие не менее 2-х вышеперечисленных признаков - критерий неимунной водянки плода (НВП).
http://twins.popular.ru/pregnancy/items/st13.html
Стандарты ультразвукового исследования во втором и третьем триместрах беременности
Общая часть.Фетометрия
На протяжении 20 лет эхография рекомендована в качестве скринингового метода обследования в акушерской практике.
20 - 24 нед. - оптимальные сроки для проведения скринингового обследования беременных II триместра беременности.
Цель: диагностика большинства ВПР плода, и своевременное решение вопроса о прерывании беременности при выявлении ВПР несовместимых с внеутробным существованием.
30 - 34 нед. - оптимально для обследования беременных в третьем триместре беременности.
Цель: диагностика ВПР плода, заболеваний плода, патологии плаценты, выбор оптимальной тактики ведения родов, сроков и метода родоразрешения, характера и объема неотложной помощи сразу после родов.
Осуществление скрининговой программы следует проводить в два этапа:
Первый этап (кабинет УЗД ЦРБ, родильного дома или другого лечебно-профилактического учреждения). Обследование проводится по стандартной методике. При выявлении ВПР несовместимого с внеутробным существованием до периода жизнеспособного плода (до 27 нед.) показано прерывание беременности.
Второй этап обследования: Республиканский перинатальный центр (РПЦ), отделение пренатальной диагностики.
Показания для направление беременных на второй этап обследования:
ВПР совместимые с жизнью, выявленные до 27 нед,
ВПР совместимые и несовместимые с жизнью, выявленные после 27 нед,
неясные в диагностическом плане случаи,
беременные из группы риска по возникновению ВПР плода (первородящие старшего возраста, отягощенный анамнез, многоводие, маловодие, синдром задержки развития плода (СЗРП), инфекция в ранние сроки беременности).
На втором этапе обследования в РПЦ проводится детальная оценка ультразвуковой анатомии плода, точное установление или исключение ВПР плода. При наличии ВПР плода вопросы акушерской тактики решает пренатальная ВКК в составе врача акушера-гинеколога, неонатолога, профильного детского хирурга, генетика.
При ультразвуковом скрининговом обследовании во второй половине беременности необходимо:
определение количества плодов, положение и предлежание,
измерить основные фетометрические показатели и оценить их соответствие сроку беременности,
изучить ультразвуковую анатомию плода,
оценить количество околоплодных вод, локализацию, толщину и структуру плаценты,
изучить анатомические особенности тела, шейки матки и придатков.
Фетометрия
позволяет установить соответствие размеров плода сроку беременности,
оценить темпы его роста,
уточнить срок беременности,
диагностировать СЗРП,
диагностировать ВПР плода.
Установление соответствия размеров плода сроку беременности
Возможна до 36 нед., далее ошибка возрастает. После 36 нед. следует
уделять внимание оценке зрелости плода.
Критерии зрелости:
бипариетальный размер головки (БПР) более 90 мм,
длина бедренной кости (ДБК) более 70 мм,
ядро Беклара более 5 мм,
плацента 2 - 3 ст.зрелости,
в околоплодных водах мелкие повышенной эхогенности элементы сыровидной смазки.
Минимальный объем обязательной фетометрии:
БПР, ДБК, средний диаметр/окружность живота.
Измерение БПР.
При поперечном сканировании головки добиться четкой визуализации М-эхо на одинаковом расстоянии от внутренних поверхностей теменных костей, а также полости прозрачной перегородки и четверохолмия. Измеряют от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура теменных костей перпендикулярно М-эхо (Рис. 3).
Средний диаметр/окружность живота.
Оптимальная плоскость-поперечное сечение живота, при котором четко визуализируется пупочная вена в виде округлого или овального образования, расположенного на 1/3 диаметра от передней брюшной стенки. Средний диаметр живота - среднеарифметическое из передне-заднего и поперечного диаметров (Рис. 4). Измерение осуществляют от наружных контуров.
Длина бедренной кости.
Добиться отчетливого изображения продольного сечения бедренной кости (Рис. 5). После 32 нед. в нижнем эпифизе бедренной кости - вторичная точка окостенения (ядро Беклара), при доношенном сроке - 5-7 мм. При обнаружении несоответствия одного или нескольких фетометрических показателей проводится расширенная фетометрия.
Оптимальный объем расширенной фетометрии:
БПР, лобно-затылочный размер (ЛЗР), окружность головки (ОГ), средний диаметр и окружность живота (ОЖ), длины длинных трубчатых костей (бедренная, большая берцовая, малая берцовая, плечевая, локтевая, лучевая). Вычисляют отношение ЛЗР/БПР, БПР/ДБК, ОГ/ОЖ, ДБК/ОЖ. Определение ОГ, ОЖ проводят с помощью маркера, обводя наружные границы изучаемого сечения, используя программное обеспечение прибора или известные формулы.
В большинстве современных приборов нормативы фетометрии заложены в программное обеспечение. На основании измерения того или иного показателя рассчитывается срок беременности. В нашей стране наибольшее распространение получили нормограммы, разработанные под руководством В.Н.Демидова.
Определение предполагаемой массы плода - по формулам, заложенным в программное обеспечение прибора. Средняя ошибка оценки массы плода с помощью формул не превышает 150 г Для практической работы: БПР 95 мм и больше 90 мм масса - 4000 г и больше при доношенной беременности, БПР меньше 90 мм - масса 3000 г и менее, БПР 87 мм и менее-масса плода - 2500 г и менее, БПР 105 мм - плод-гигант при доношенной беременности.
Ультразвуковая диагностика задержки внутриутробного развития плода.
Основана на сопоставлении численных значений фетометрических показателей, полученных при исследовании с показателями для данного срока беременности. Различают симметричную и асимметричную формы СЗРП.
Эхографические критерии симметричной формы:
пропорциональное отставание всех параметров фетометрии (численное значение их ниже индивидуальных колебаний для данного срока беременности). Диагноз может быть поставлен при первом УЗИ при точно установленном сроке беременности. Если срок установлен неточно показана динамическая эхография для оценки темпов роста фетометрических показателей.
Эхографические критерии асимметричной формы СЗРП:
преимущественное уменьшение размеров живота сроку беременности,
размеры головки и бедра остаются длительно в норме,
повышается отношение ОГ/ОЖ и ДБК/ОЖ.
Три степени СЗРП:
1 ст. - отставание на 2-3 нед.
2 ст. - на 3-4 нед.
3 ст. - на 5 и более недель.
Наряду с показателями фетометрии в диагностике СЗРП имеют значение данные плацентографии, оценка количества околоплодных вод и результаты допплеровского исследования маточно-плацентарного и плодового кровотока.
Скрининговая оценка ультразвуковой анатомии плода
Адекватная оценка внутренних органов плода при трансабдоминальном сканировании возможна с 20 недель беременности (20-24 нед. - оптимальные сроки). Схема обследования плода получила название дифференциально-диагностического поиска ВПР методом исключения (исключаются заболевания и ВПР плода на основании констатации их нормального эхографического изображения).
Схема скрининговой ультразвуковой оценки анатомии плода:
визуализация поперечных сечений головки на разных уровнях,
исследование структур лица,
оценка позвоночника плода при продольном и поперечном сканировании,
визуализация поперечного сечения грудной клетки с изучением четырехкамерного среза сердца и легких плода,
продольное сечение туловища плода для оценки диафрагмы,
исследование передней брюшной стенки,
желудок, печень, селезенка, кишечник,
почки, мочевой пузырь,
кости конечностей плода.
Ультразвуковая анатомия головки плода.
Мультиплоскостная методика сканирования (Рис. 6, 7, 8): изучение стандартных попе- речных сечений головки на разных уровнях (7 стандартных плоскостей), 6 фронтальных плоскостей, сагитальная и 5 парасагитальных.
При изучении поперечных сечений первоначально исключается аномальная форма ("лимон", "клубника", "банан", выраженная долихои брахицефалия), двойной контур головки, избыточная шейная складка (на уровне измерения БПР: в норме не более 6 мм, целостность костей свода черепа на всем протяжении).
Среди внутричерепных структур оценивают М-эхо, полость прозрачной перегородки (ППП) не более 10 мм, зрительные бугры и ножки мозга, полушария мозжечка (межполушарный размер коррелирует со сроком беременности), червь мозжечка, большую цистерну мозга (не более 12 мм, желудочковую систему мозга: в горизонтальной плоскости ширина лобного рога до 5 мм (максимально до 7 мм в 20 нед.), ширина задних отделов тел боковых желудочков между медиальной и латеральной стенками до 10 мм, ширина 3 желудочка, между зрительными буграми - 2 мм, ширина 4 желудочка между латеральными стенками - 5 мм, передне-задний размер 4 желудочка в сагитальной плоскости - 2,5-3,0 мм, высота тела бокового желудочка в парасагитальной плоскости в проекции таламо-каудальной вырезки - после 24 нед. не более 4-5 мм, визуализация мозолистого тела при сканировании во фронтальной и сагитальной плоскостях, ширина водопровода мозга - 2 мм, в горизонтальной и сагитальных плоскостях визуализация сосудистого сплетения боковых желудочков.
Исследование структур лица.
Необходимо оценить профиль, глазницы, верхнюю и нижнюю челюсти, при подозрении на гипо- или гипертелоризм - межорбитальные размеры.
Исследование позвоночника.
Производится на всем протяжении в продольной и поперечной плоскостях сканирования (особенно тщательное обследование шейного и пояснично-крестцового отделов).
При поперечном сканировании грудной клетки плода исключают плевральный и перикардиальный выпот (в норме в полости перикарда полоска жидкости не более 2 мм). Каждое легкое занимает 1/3 поперечного сечения грудной клетки.
3 степени зрелости легких:
0 ст. - эхогенность легких ниже эхогенности печени,
1 ст. - эхогенность легких и печени одинаковая,
2 ст. - эхогенность легких выше печени (после 30 нед.)
Исследование четырехкамерного среза сердца.
С помощью четырехкамерного среза могут быть обнаружены до 75% ВПР сердца. Датчик устанавливается строго перпендикулярно позвоночнику плода при поперечном сечении грудной клетки на уровне атриовентрикуляр- ных клапанов.
сердце занимает 1/3 поперечного сечения грудной клетки, в основном в передне-левом квадранте, ось сердца располагается в среднем под углом 30 градусов к сагитальному направлению (Рис.9),
правое и левое предсердия приблизительно равны по размерам в виде сферических образований,
желудочки-конической формы, правый ближе к грудине, равный или слегка больше левого, левый - ближе к позвоночнику,
трехстворчатый клапан лоцируется чуть ниже двухстворчатого,
межпредсердная перегородка (МПП), межжелудочковая перегородка (МЖП), створки 2-х и 3-х - створчатых клапанов сходятся в центре в общее атриовентрикулярное соединение,
в полости левого предсердия (ЛП) определяются колебания створок клапана овального отверстия МПП,
МЖП имеет толстую основу в апикальном отделе, конусовидно входя в атриовентикулярное соединение,
толщина стенок желудочков и МЖП примерно одинаковая,
оценка впадения легочных вен в левое предсердие.
Но для комплексной оценки сердца необходимы и другие сечения сердца:
четырехкамерного среза с основанием аорты, среза по длинной оси левого желудочка, среза правого желудочка через полые вены, среза через дугу аорты и среза через легочный ствол.
При оценке магистральных сосудов следует обращать внимание на:
аорта визуализируется в центре сердца в виде циркулярной структуры и продолжается дугой,
от аорты отходят три крупных сосуда к голове и шее,
легочный ствол выходит из правого желудочка, расположенного спереди и продолжается артериальным протоком и легочными артериями,
правая легочная артерия визуализируется в горизонтальных сечениях, а левая при продольном срезе через артериальный проток,
аорта и легочный ствол, выходя из сердца, располагаются перпендикулярно друг к другу, их диаметр примерно одинаков или диаметр легочного ствола чуть больше аорты.
При нарушениях сердечного ритма дополнительно используется М-метод эхокардиографии. Наиболее частые нарушения: суправентрикулярная тахикардия (ЧСС более 180 уд/мин), брадиаритмия, атриовентрикулярная блокада (ЧСС меньше 80 уд/мин), экстрасистолия.
Внутрисердечная гемодинамика плода оценивается с помощью допплероэхокардиографии, особенно с цветовым допплеровским картированием.
Диафрагма.
Визуализируется при продольном сечении в виде гипоэхогенной линейной структуры между органами грудной и брюшной полость. Данная плоскость позволяет обнаружить аномалии формы грудной клетки.
Исследование передней брюшной стенки позволяет исключить ее дефекты, при которых органы брюшной полости располагаются в амниотической жидкости (гастрошизис) или в грыжевом мешке (омфалоцеле).
Визуальная оценка желудка, печени, селезенки и кишечника плода проводится с использованием серий поперечных и продольных сечений брюшной полости.
Желудок. Определяется слева от позвоночника, округлой формы, не превышает 1/3 площади поперечного сечения брюшной полости.
Печень. Занимает значительный объем брюшной полости, однородной эхогенности.
Селезенка. Выявляется в левой поддиафрагмальной области между желудком и внутренней поверхностью ребер, однородной эхогенности.
При УЗИ кишечника. Необходимо исключать гиперэхогенность
(16-24 нед.) - маркер хромосомных аномалий.
Почки. Оценивают их форму, локализацию, размеры, состояние паренхимы и ЧЛК. Почки не увеличены, если их площадь не превышает 1/3 площади поперечного сечения животика. Передне-задний размер почечных лоханок в 20-24 нед. составляет не более 4 мм.
Визуализация мочевого пузыря. Обязательный момент, его размеры не имеют принципиального значения, за исключением случаев выраженного уменьшения или увеличения в динамике.
При УЗИ костей конечностей оценивают их размеры, форму, эхогенность. Большинство скелетных дисплазий сопровождаются укорочением костей,изменением их формы и эхогенности.
Эхографическое изучение стенок матки и придатков
УЗИ позволяет точно диагностировать миому матки, локализацию, размеры, эхоструктуру, взаимоотношение с плацентой, признаки нарушения питания узла (отек, образование полостей). Частота выявления кист яичников - 1,1%, чаще - кисты желтого тела (округлые однокамерные жидкостные образования с четкими контурами, выраженной капсулой).
Ультразвуковое исследование плаценты, пуповины, околоплодных вод
Ультразвуковая плацентография.
Необходимо оценить: локализацию, размеры плаценты, структуру, наличие патологических изменений. Определение локализации плаценты позволяет выбрать оптимальную тактику ведения беременности и родов, прогнозировать некоторые акушерские осложнения. Окончательное представление о расположении плаценты можно получить только в третьем триместре беременности . Установление предлежания или низкого прикрепления плаценты возможно при умеренно наполненном мочевом пузыре путем стандартного продольного и ряда косых сечений.
Предлежание плаценты характеризуется наличием плацентарной ткани в области внутреннего зева: полное - перекрывает внутренний зев, переходя с одной стенки на другую (Рис. 10), неполное-нижний край плаценты доходит до внутреннего зева, не перекрывая его (Рис. 11).
Низкое прикрепление плаценты: нижний край на расстоянии менее 5 см от внутреннего зева во втором триместре беременности и менее 7 см в третьем триместре (Рис. 12).
Размеры плаценты.
Площадь и объем плаценты наиболее обективные показатели, но оценить их сложно. На практике измеряется толщина плаценты. Измерение толщины плаценты осуществляют на уровне впадения пуповины. Существуют нормативные таблицы толщины плаценты и срока беременности. Критерий утолщения плаценты: толщина более 4,5 см, при водянке плода, резус-конфликте, сахарном диабете, инфекционном процессе.
Критерий истончения плаценты: толщина плаценты до 2 см и менее. Стадии зрелости плаценты:
0 ст. - до 30 нед. (Рис. 13 (0))
1 ст. - 27 - 36 нед. (Рис. 14 (I))
2 ст. - 34 - 39 нед.(Рис. 13 (II))
3 ст. - после 37 нед. (Рис. 14 (III))
Преждевременное созревание плаценты, критерии: 2 ст. до 32 нед. и 3 ст до 36 нед.
Задержка созревания плаценты: 0 - 1 ст. при доношенной беременности. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ультразвуковые критерии: наличие эхонегативного пространства между стенкой матки и плацентой (ретроплацентарная гематома). Визуализация гематомы возможна только в 25% случаев. Во второй половине беременности маленькие гематомы выявляются только при их локализации на передней стенке. Свежая гематома-жидкостное образование с мелкодисперсной взвесью, границы четкие, звукопроводимость повышена.
Со вторых - третьих суток - эхогенное образование без четких контуров с повышенной звукопроводимостью. Таким образом, однозначно нельзя ни ставить, ни снимать диагноз отслойки плаценты.
Инфаркты плаценты определяются как образования неправильной формы с четкими гиперэхогенными наружными контурами, гомогенным гипоэхогенным содержимым в паренхиме плаценты. Отложение солей кальция и фибрина, интервиллезный тромбоз визуализируются как образования повышенной эхогенности с неровными контурами.
Кисты плаценты проявляются как однокамерные жидкостные образования.
Опухоли плаценты: хорионангиомы эхографически выявляются как узловатые образования пони женной эхогенности с неоднородной структурой, наружные контуры имеют четкие границы, многоводие в 25-30% случаев.
Отек плаценты: выявляется при резус-иммунизации матери, АВО-конфликт, сахарном диабете, инфицировании, водянке плода. УЗ признаки-увеличение толщины плаценты на 30-100% и более, увеличение эхогенности ткани плаценты и усиление звукопроводимости.
Аномалии развития плаценты встречаются в виде: добавочной доли, кольцевидной плаценты, окончатой плаценты.
Пуповина на поперечном срезе содержит 2 артерии, 1 вену.
При УЗИ необходимо оценить:
место прикрепления пуповины к плаценте,
место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке плода,
количество сосудов пуповины.
Прикрепление пуповины может быть краевым, оболочечным, расшепленным.
Аномалия прикрепления пуповины к плоду - омфалоцеле: пупочное кольцо и плодовая часть пуповины расширены за счет внутренних органов, от верхушки грыжевого мешка отходит свободная часть пуповины
Синдром единственной артерии пуповины. В 20% сочетается с ВПР и хромосомными аберрациями.
Обвитие пуповины вокруг шейки плода: УЗ-критерии - одна или несколько петель пуповины на ближней и дальней поверхности шеи.
Кисты пуповины: УЗ признаки: анэхогенные образования не нарушающие ход сосудов.
Околоплодные воды.
Маловодие, УЗ признаки: наличие 1 кармана вод с двумя перпендикулярными размерами менее 1 см (при доношенной беременности);
Многоводие, УЗ признаки: наличие более 2х карманов вод с двумя перпендикулярными размерами более 5 см (при доношенной беременности).
Многоплодная беременность
УЗИ-наиболее объективный метод диагностики многоплодной беременности. Ранняя диагностика имеет важное значение для проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальной смертности, материнской заболеваемости и смертности (перинатальная смертность в 3-10 раз выше, чем при одноплодной беременности).
УЗ-диагностика двойни во второй половине беременности основывается на одновременной визуализации двух поперечных сечений головок или туловищ плодов.
При УЗ-обследовании двойни необходимо:
определить положение и предлежание плодов,
оценить особенности их развития на основании фетометрических показателей,
установить локализацию и количество плацент,
идентифицировать межплодовую перегородку,
исключить ВПР, а также аномалии присущие только многоплодной беременности.
Определение положения и предлежания плодов имеет важное значение для выбора оптимального метода родоразрешения.
Фетометрия при многоплодной беременности.
Наблюдаются следующие основные типы развития плодов-близнецов:
физиологический,
гипотрофия при недиссоциированном развитии обоих плодов,
диссоциированное развитие, в т.ч. физиологическое развитие одного плода и гипотрофия второго, гипотрофия обоих плодов при наличии диссоциации,
ВПР, в т.ч. у одного плода из двойни, у обоих плодов, фето-фетальный трансфузионный синдром,
антенатальная гибель, в т.ч. одного из двойни, обоих плодов.
Диссоциированный тип развития, когда различие масс плодов составляет 15-20% от массы большего плода или различие масс составляет 500 г и более. Диссоциированный тип развития является одним из проявлений фето-фетального трансфузионного синдрома.
Плацентография.
Оценивается количество, локализация и структура плацент, 2 типа плацентации: монохориальный, дихориальный. Проводится идентификация амниотической перегородки: моноамниатическая и диамниотическая двойни. Выполняется диагностика ВПР плодов, особая патология - неразделившиеся близнецы, синдром акардии.
Ультразвуковая диагностика заболеваний плода
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА
УЗ-критерии отечной формы гемолитической болезни:
отек плаценты, толщина более 40 мм, повышенной эхогенности и звукопроводимости,
двойной контур плода в области расположения плотных костей (голова, спина, бедро) в виде гипоэхогенной полоски клетчатки больше 5 мм,
полисерозит (асцит, перикардит, плеврит, водянка яичек),
увеличение печени, селезенки,
многоводие.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ФЕТОПАТИЯ
УЗ-критерии:
макросомия,
универсальный отек плода (клетчатки), полисерозита не бывает,
увеличение печени,
многоводие.
НЕИММУННАЯ ВОДЯНКА ПЛОДА
УЗ-критерии:
полисерозит,
выраженный подкожный отек,
многоводие,
толстая отечная плацента.
Наличие не менее 2-х вышеперечисленных признаков - критерий неимунной водянки плода (НВП).
Таблица средних значений УЗИ
http://twins.popular.ru/pregnancy/items/st142.html
http://mamadoma.narod.ru/ber1.htm
http://twins.popular.ru/pregnancy/items/st142.html
http://mamadoma.narod.ru/ber1.htm
http://med-lib.ru/foto/usi/plod/index.shtml
УЗИ во время беременности.
УЗИ во время беременности.
Ультразвуковая диагностика.Размеры.Супер ссылка.
http://www.cironline.ru/articles/pregnancy/28/
http://www.cironline.ru/articles/pregnancy/28/
Вход открыт.
[Print]
MarieSoboleva